.: Form Pendaftaran Peserta Didik Baru Tahun 2018:.
 
 
  Data Pribadi Calon Peserta Didik
No Peserta UN SMP :  Contoh 03-004-053-4   *
NISN : *
Nama Lengkap :
(Nama Lengkap Harus Sesuai Dengan Ijasah SMP / SD atau Nama Peserta UN) *
Nama Panggilan : *
NIK :  NIK sesuai Kartu Keluarga *
Jenis Kelamin : *
Tempat Lahir : *
Tanggal Lahir : *
Agama : *
Kewarganegaraan : *
Anak ke-
:     dari  bersaudara kandung *
Jlh Saudara Tiri :
Jlh Saudara Angkat :
 
  Tempat Tinggal
Provinsi : *
Kota : *
Alamat : *
Telepon :
Handphone : *
Tinggal Pada : *
Jarak dgn Sekolah Ini : (Km) *
 
  Riwayat Kesehatan
Golongan Darah : *
Tinggi Badan : (cm) *
Berat Badan : (Kg) *
Penyakit yang pernah di derita :
Cacat Tubuh :
 
  Uang Pengembangan Asrama
Uang Pengembangan : Rp.
(Uang pengembangan asrama minimal sebesar Rp. 5.000.000,-) *
 
  Pendidikan Sebelumnya
Provinsi Sekolah : *
Kota Sekolah : *
Asal Sekolah : *
Lama belajar : (Tahun)
 
  Data Orang Tua Siswa
  Ayah Ibu
Nama :
  (Almarhum)
: *
  (Almarhumah)

NIK (sesuai KK atau KTP)

: :

Tpt, Tgl Lahir

: :

Agama

: :

Kewarganegaraan

: : *

Pendidikan

: : *

Pekerjaan

: : *

Penghasilan/bulan

: Rp. : Rp. *

Alamat

: : *

Kota

: : *

Handphone

: : *
 
  Data Wali
Nama Lengkap :
Tpt, Tgl Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Kota :
Telepon/HP :
 
  Hobi/Pengalaman Organisasi
Kesenian :
Olahraga :
Pengalaman Organisasi :
Prestasi yang menonjol :
 
  Nilai Raport Kelas VII-IX  
 

Kelas/Semester

Mata Pelajaran
B.Indonesia B.Inggris Matematika IPA IPS
VII - 1 (ganjil) * * * * *
VII - 2 (genap) * * * * *
VIII - 1 (ganjil) * * * * *
VIII - 2 (genap) * * * * *
IX - 1 (ganjil) * * * * *
 
tanda * (harus diisi)
 
(Salin Kode Di Atas)